ESTUDO DE CASO
A., 26 anos, sexo masculino, foi encaminhado para acompanhamento psicológico após triagem realizada em 22 de fevereiro de 2022. Apresenta pensamentos intrusivos com ideação suicida e crises de ansiedade associados ao uso de substâncias psicoativas. Fazia uso de canabinóides e álcool na adolescência, porém cessou o uso de canabinóides por volta dos 18 anos. Teve contato com psicoestimulantes (cocaína) por volta dos 20 anos e desde então vinha fazendo uso regular desta substância, com intervalos máximos de 7 dias entre os usos.
Sintomas
Como forma de evitação dos sintomas de abstinência, os usuários costumam consumir a substância constantemente e privilegiar o consumo em detrimento de outras coisas que antes valorizava. Os sinais e sintomas da dependência química são:
- Compulsão para o consumo: A experiência de um desejo incontrolável de consumir a substância. O indivíduo se imagina incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo.
- Aumento da tolerância: A necessidade de doses crescentes da substância psicoativa para alcançar efeitos anteriormente obtidos com doses mais baixas.
- Síndrome de abstinência: Desenvolvimento de sinais e sintomas de intensidade variável quando o consumo da substância cessou ou foi reduzido.
- Alívio ou evitação da abstinência pelo aumento do consumo: O usuário passa a consumir a substância visando o alívio dos sintomas de abstinência. O indivíduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestação de tais sintomas, passa a consumir a substância preventivamente a fim de evitá-los.
- Relevância do consumo: O consumo da substância passa a ser prioridade, tornando-se mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo.
- Estreitamento ou empobrecimento do repertório: A perda das referências internas e externas passam a nortear o consumo. À medida que a dependência avança, as referências se voltam exclusivamente para o alívio dos sintomas de abstinência, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Além disso, o uso começa a ocorrer em locais incompatíveis, como por exemplo o local de trabalho.
- Reinstalação da síndrome de dependência: Trata-se do ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinência após um período de abstinência. Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo para o indivíduo que ficou um longo período de abstinência1.
Compulsão
A dependência é uma doença grave e de prognóstico reservado, que afeta diferentes áreas da vida do indivíduo. Trata-se de um transtorno que não tem cura e os sintomas descritos acima podem ser resumidos em 3 palavras: obsessão, compulsão e perda de controle.
- Obsessão: Relacionada ao pensamento fixo em obter a primeira dose, fixação ligada diretamente aquele primeiro momento de prazer ou alívio encontrado nas primeiras vezes em que o indivíduo entrou em contato com o químico.
- Compulsão: O processo compulsivo se instala após o uso da primeira dose onde o efeito tem um prazo, e assim, o indivíduo busca outras doses para tentar permanecer dentro ‘‘desse efeito”.
- Perda de Controle: Estabelece-se em decorrência deste mecanismo obsessivo- compulsivo em torno da droga, levando o individuo a cometer atitudes que talvez não cometeria sem usar (atitudes, algumas vezes, contrárias aos próprios princípios) fazendo com que tenha, muitas vezes, perda em diferentes áreas de sua vida, podendo até mesmo levar a óbito.
Ansiedade
A Dependência Química também pode ser considerada “um conjunto de dificuldades de ordem afetiva e social, que se manifesta no encontro de uma substância tóxica com o indivíduo, portador de uma determinada personalidade e de um corpo, vivendo um momento específico de inserção sociocultural.” (Ronaldo Laranjeira/UNIAD – 2004).
Trata-se de uma organização processual de um sintoma que tem origem tridimensional: a substância psicoativa com as suas bases farmacológicas, o indivíduo com as suas características de personalidade e sua singularidade biológica, e o contexto sociocultural onde se realiza este encontro; indivíduo + droga. (Silveira Filho, 1995)
O paciente aqui mencionado apresenta como principais sintomas: ansiedade, aceleração do pensamento, síndrome de abstinência, relevância para o consumo, bem como empobrecimento do repertório de habilidades sociais e emocionais.
A dependência química é uma condição relacionada ao grupo familiar de duas maneiras. A primeira porque desencadeia prejuízos nas relações familiares por conta das consequências do uso, e a segunda porque, algumas vezes, percebe-se que a dependência química é apenas resultado de relações familiares disfuncionais. Inclusive, muitos dependentes químicos não são os primeiros dependentes de uma família, sendo filhos, sobrinhos ou netos de membros também dependentes. Segue no tópico abaixo considerações acerca da relação família x dependência química.
Família disfuncional
A. é filho de um pai alcoolista já falecido. De acordo com este, seu pai era muito agressivo com os membros da família, deixando evidente as duas questões acima referidas, isto é, A. não é o primeiro membro da família dependente, além disso, vem de uma família disfuncional.
Nas famílias disfuncionais, os pais tendem a negar os problemas existentes; insistem que as crianças guardem segredos (sobre alcoolismo ou violência, por exemplo) e afastam as crianças das relações externas ao círculo familiar. Do ponto de vista da comunicação, a família disfuncional se perde em críticas, acusações, silêncios e duplas mensagens. Uma família disfuncional se relaciona sempre da mesma maneira, de forma rígida, não permitindo possibilidades de alternativa. Sempre que se refere à uma família disfuncional, refere-se a doenças e problemas familiares. O tratamento então deve ser conduzido através de psicoterapias voltadas às questões familiares.
Vínculos diversos
Definir a família nos dias atuais não é uma tarefa simples em função dos diferentes modelos familiares e suas constituições, mas de acordo com a legislação vigente em nosso país, a família é constituída de duas estruturas associadas: os vínculos (o que liga duas pessoas) e os grupos (cujo convívio faz parte da natureza humana). Há três tipos de vínculos, que podem coexistir ou existir separadamente:
- Vínculos de sangue: relativo à árvore genealógica, ou seja, pais, irmãos, tios, avós etc.
- Vínculos de direito: relacionado aos direitos atribuídos aos membros.
- Vínculos de afetividade: relacionado a capacidade de troca de carinho e cuidado que o indivíduo tem para com o outro, de acordo com as próprias experiências.
A partir dos vínculos de família, compõem-se os diversos grupos que a integram: grupo conjugal, grupo parental (pais e filhos) e grupos secundários (outros parentes e afins). A instituição família da atualidade é diferente da família dos tempos antigos, isto é, a família clássica romana. O capitalismo influenciou esta mudança positivamente e negativamente. Hoje, a maioria dos pais tem a necessidade de trabalhar para sustentar a casa e para proporcionar uma vida melhor para os seus familiares diretos. Com isto, a dinâmica familiar mudou e novos conceitos e práticas educativas surgiram.
Em uma sociedade permeada por crises, desafetos, violência e insegurança, sociedade na qual o ter sobrepõe o ser, encontra-se hoje uma estrutura familiar fragilizada. Em muitos casos, para compensar a fragilidade explicitada pela ausência, pais e familiares agem de maneira permissiva. Em outros casos, na tentativa de estabelecer um vínculo hierárquico, que representa o limite, agem de forma arbitrária e autoritária. Essas práticas familiares são comuns na sociedade contemporânea e influenciam no desenvolvimento das relações parentais de forma negativa.
Estilo de educação
A seguir os quatro estilos clássicos de educação:
- Pais permissivos: são aqueles que movidos por algum desconforto (geralmente, culpa) compensam a sua ausência autorizando ou validando as atitudes dos filhos sem acompanhar o seu funcionamento. Costumam não estabelecer um critério de limites, ou seja, não existe uma convenção a respeito das leis. Muitas vezes, tratam os filhos como se fossem amigos de trabalho, colegas de bar, em vez de construir um conjunto de normas, que permitam ao jovem entrar em contato com a realidade.
- Pais autoritários: movidos pelo medo e insegurança costumam agir de forma arbitrária, tendem a se relacionar com base em regras rígidas, não proporcionando espaço para o diálogo. Costumam impor respeito pela pressão e repressão em vez de criar uma relação baseada na construção.
- Pais simplistas: providos do “saber”. São, muitas vezes, insensíveis emocionalmente, tendendo a racionalizar e/ou banalizar as emoções negativas de seus filhos com o discurso de que não haveria necessidade de tamanha tristeza ou desconforto. Invalidam a situação e muitas vezes, buscam desviar o foco com tentativas de brincadeiras ou piadas, antes de ajudar os filhos a resolverem o problema. Esquecem que os seres humanos não são a imagem e semelhança uns dos outros e que possuem as suas próprias interpretações.
- Pais desaprovadores: costumam ter atitudes egoístas. São extremamente críticos, não permitindo que seus filhos sintam algo negativo ou desconfortável. Agem de forma castradora de emoções, buscando tolher a existência destas. Em muitos casos, chegam a castigar os filhos quando estes as expressam.
Existem outras formas de se relacionar com os filhos e de se estabelecer relações parentais saudáveis, que podem auxiliar o indivíduo no seu processo de descoberta. Trata- se de uma relação parental baseada no diálogo, com regras e normas claras, onde o respeito e o afeto predominam. Há então um ambiente saudável como forma de uma relação parental positiva, que prepara o sujeito para o enfrentamento das adversidades da vida. A esta forma de relação parental dá-se o nome de “educação com foco na preparação emocional do sujeito”.
É comum que a família do dependente químico apresente padrões disfuncionais, seja pelo excesso de zelo e superproteção, pelo desleixo e permissividade, pelo autoritarismo, por ausência de regras claras e definidas ou mesmo pela inversão de papéis no que concerne ao cuidar. No caso A. a família se caracteriza pela permissividade, ausência de regras claras e definidas e inversão dos papéis no que se refere ao cuidar.
Visão Sistêmica
Segundo Karl Ludwig von Bertalanffy, Biólogo Austríaco criador da teoria geral dos sistemas, existem sistemas abertos fechados. A família seria um sistema aberto, pois é definida como “um sistema em troca de matéria com seu ambiente, apresentando importação e exportação, construção e demolição dos materiais que o compõe”. O sistema fechado é aquele que não tem intercâmbio com o meio, levando progressivamente à desintegração e morte.
Na teoria sistêmica, a família pode ser considerada um sistema aberto devido “ao movimento de seus membros dentro e fora da interação de uns com os outros e com os sistemas extrafamiliares, num fluxo constante de informação, energia e material”. Os comportamentos dos membros influenciam e são influenciados uns pelos outros.
Segundo o Emérito Professor Doutor Richard Bucher, a família enquanto unidade sistêmica, apresenta-se como sendo a base do processo de individuação de seus membros e, por sua vez é também influenciada por eles. Esse processo de separação-individuação requer que a família vivencie diversas fases de desorganização, quando o equilíbrio de um estágio é rompido em preparação para outro mais adequado.
Outro aspecto dos sistemas que auxilia no entendimento da dinâmica familiar é a natureza dinâmica, em suma o seu funcionamento. Por isso, suas formas não são estruturas rígidas, mas, manifestações flexíveis, embora estáveis, de processos subjacentes, ou seja, processos primários e nem sempre “aparentes”.
Para isso, é importante compreender que o conceito de família é polissêmico, refere- se ao núcleo familiar básico e, amplamente, ao grupo de indivíduos vinculados entre si por laços consanguíneos, consensuais, jurídicos ou afetivos, que constituem complexas redes de parentesco e de apoio atualizados de forma episódica, através de intercâmbios, cooperação e solidariedade, com limites que variam de cultura, região e classe social a outra.
Portanto, verifica-se que a família é uma elaboração ideológica e social, e que fracassará qualquer tentativa de defini-la como uma instituição delimitada, com características universais.
Estrutura familiar
No que concerne ao trabalho com as famílias de dependentes químicos, é de suma importância que se observe a estrutura familiar como um sistema passível de mudanças, que pode se reorganizar e funcionar de forma saudável, ampliando assim as possibilidades do indivíduo dependente entrar e permanecer em abstinência de forma contínua, como descrito no livro Drogas Sem: “Podemos dizer após pesquisas realizadas que aumenta, em até 35% as possibilidades do dependente químico permanecer em recuperação, quando as famílias dos mesmos também se tratam” (ABEAD – Gigliotti, A, & cols – 2004).
Projeto Terapêutico
A psicoterapia foi iniciada em 24 de fevereiro de 2022, com a proposta de duas sessões semanais, incluindo a psicoeducação e ampliação do repertório de habilidades (voltadas para a recusa da oferta). Logo no início, o paciente teve dificuldade em permanecer em abstinência, o que fez com que fosse solicitada consulta com o psiquiatra e intervenção estruturada com a família. A família foi orientada com relação a respeito das normas e limites e após esta sessão, optou-se por internação domiciliar.
Em geral, a internação domiciliar conta com uma equipe multidisciplinar composta pelo médico de referência e psicólogo responsável pelo caso. Estes profissionais atendem o paciente no consultório ou prestam atendimento domiciliar.
Durante a internação, uma equipe de enfermagem fica responsável pelo período noturno, auxiliando na parte de gerenciamento de medicações (caso haja), e os acompanhantes terapêuticos (AT) seguem as orientações dos responsáveis/gestores do caso no que se refere às atividades do cotidiano e observação da dinâmica familiar,
transcendendo as barreiras do consultório, ampliando assim o olhar para um contexto mais amplo, como forma de evitar a institucionalização do paciente.
O AT surgiu com a reforma psiquiátrica e a proposta da não institucionalização e marginalização do sujeito, chamado Movimento Antimanicomial. Os primeiros passos tiveram início na Europa, principal foco da reforma psiquiátrica. No Brasil, o AT surgiu na década de 60 no Instituto Phillipe Pinel em Porto Alegre.
Em princípio, os indivíduos popularmente chamados de “loucos”, que eram reinseridos na sociedade após longos períodos de internação, não tinham ferramentas suficientes para lidar com este convívio e desta forma, acabavam retornando para as instituições. A partir desta necessidade, surge o A.T, que não tinha formação profissional específica, mas exercia um papel fundamental, pois estava ali fornecendo suporte para aqueles que não tinham recursos internos para lidar com o contexto social. Foi imprescindível o surgimento desta proposta como reforço ao movimento antimanicomial.
A grande questão da época era: como tirar tais sujeitos comprometidos psiquicamente, muitos sem família, das instituições sem um approach? Nota-se, durante este período, que aqueles pacientes que tinham o acompanhante terapêutico no retorno ao convívio social se adaptavam mais rapidamente e apresentavam melhoras significativas.
Ainda hoje o A.T. não é exclusivo da psicologia e nem mesmo visto como uma ciência, porém em sua grande maioria, são estudantes e profissionais com formação acadêmica em psicologia em início de carreira, que optam por essa prática clínica. É relativamente fácil entrar neste campo, porém a disponibilidade afetiva e o envolvimento pessoal, são fatores que caracterizam o engajamento ou desistência da prática do acompanhamento.
É importante ressaltar a pouca importância dada a esta prática nos ambientes de formação acadêmica, sendo que em um mundo onde as necessidades são multidimensionais e emergentes, a prática do acompanhamento pode ser de grande valia tanto para a aquisição de experiência e conhecimento por parte dos profissionais que exercem a função de acompanhante, quanto para um planejamento de projeto terapêutico individualizado que favoreça o prognóstico.
Acompanhante terapêutico
O acompanhante terapêutico perpassa por diversos papéis durante o período do acompanhamento, mas ao mesmo tempo não representa nenhum destes, trata-se de um trabalho multifacetado exercido pelo acompanhante. O acompanhante terapêutico, independente de sua formação acadêmica, deve ter como principio básico flexibilidade mental e capacidade de criar a partir do caos (perceber e extrair de um evento fortuito um
conceito novo) para não se perder na prática profissional e para fornecer um atendimento de excelência ao paciente. Separar os seus desejos da demanda do outro, respeitar os desejos do outro e se colocar de forma que haja a possibilidade de emergir outra perspectiva, uma construção conjunta de um novo e que este novo seja benéfico para o acompanhado. O acompanhante exerce a função de observar, acompanhar, auxiliar, pontuar, questionar, motivar o acompanhado, favorecendo assim, o processo de mudança e evolução do caso.
Existem polêmicas e controvérsias sobre a definição do acompanhamento terapêutico enquanto estrutura, se é uma abordagem, se é uma prática clínica, etc., mas costuma-se adotar o pressuposto da prática clínica como definição, cujo objetivo é auxiliar o paciente em seu processo de reestruturação, podendo observá-lo fora do setting terapêutico (paciente
- terapeuta – consultório) e ampliando este setting para outros lugares, o que vem a favorecer o tratamento. O acompanhamento é uma prática clínica que não funciona de forma autônoma, mas sim como uma clínica que está sempre associada a outra dentro de uma estrutura sólida e eficaz, o acompanhamento é uma clínica de suporte diferenciada. Esta proposta terapêutica só tem eficácia quando associada a um atendimento médico/ psicoterápico, isto é, um trabalho multidisciplinar.
No referido caso, foi feita indicação em conjunto com a médica responsável, com adaptações, já que A. não possui condições de arcar financeiramente com a estrutura completa, vive em uma localidade dominada por facção criminosa e diversos pontos de venda de drogas, sendo substancial a intervenção feita junto à família com as devidas orientações. A noiva do paciente foi o pilar das orientações, por ter se mostrado a pessoa mais disponível emocionalmente para ocupar este lugar, sendo que a mãe do paciente possui problemas neurológicos e a irmã não convive mais na casa.
Rede de apoio
Foi estruturada uma rede de apoio online com monitoramento feito diretamente com o paciente através de mensagens via WhatsApp ao menos duas vezes ao dia, apresentação de uma tarefa específica, autoavaliação do dia e acompanhamento de orientações com a noiva em momentos específicos. O projeto de regras e limites teve como balizadores os seguintes tópicos:
- Reorganização dos seus horários diários, como limite para o despertar e se recolher
- Não manusear dinheiro ou qualquer outro método monetário
- Não sair desacompanhado de algum membro da família
- Desenvolvimento de tarefas específicas e planejamento das ações
As reuniões familiares ocorriam a cada 15 dias para que ajustes pudessem ser realizados. Durante o período, o paciente teve dois episódios isolados de uso (lapso) e recentemente, uma recaída, que durou uma semana. Foi realizada uma nova reunião com os familiares para alguns pontos e orientações fossem reajustados. Atualmente, o paciente se encontra abstêmio há cerca de 40 dias, tendo retomado seu projeto de vida; investiu em cursos de capacitação, demostra-se disponível para realizar as tarefas psicoterapêuticas designadas pelo psicólogo, e apresenta remissão dos pensamentos intrusivos e não relata mais pensamentos de auto-extermínio. Em contrapartida, ainda tem dificuldade no que se refere a aceitação da dependência, questionando em alguns momentos, o não poder fazer uso do álcool de forma recreativa (mesmo já tendo sido realizada psicoeducação com informações científicas e estudos que demostram a importância de se abster por completo). Ao flertar com qualquer substância, o paciente se colocará em risco, reativando o mecanismo de recompensa cerebral, podendo em algum momento, desencadear todo o processo compulsivo e o ressurgimento de sintomas supracitados.
Como hipótese diagnóstica associada ao F14.2 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína – síndrome de dependência), as possibilidades de transtorno paranóide e possível transtorno afetivo bipolar 1 estão em avaliação em conjunto com o seu médico.
E MAIS…
Trabalho de amadurecimento emocional
Ao se observar a complexidade de se tratar dependentes de substâncias psicoativas e o seu contexto familiar, pode-se considerar que houve melhora significativa no que concerne a qualidade de vida e saúde, já que o paciente apresenta remissão dos pensamentos intrusivos e vem conseguindo ter períodos de abstinência contínua, o que outrora era inviável.
A. também vem estabelecendo metas para a sua vida com planejamento estratégico, possui um repertório de habilidades emocionais mais consistente e tem busca o crescimento pessoal, além de demonstrar amadurecimento emocional.
É importante salientar que todo o trabalho terapêutico foi desenvolvido na modalidade online em conjunto com uma equipe multidisciplinar.
